∞∵【子子洋之思】∴∞

「升N3好難喔！不要再逼我寫個案報告啦～～～」

寫個案報告真的是一件滿辛苦的過程，而且大家在臨床工作的忙碌、心理壓力加上輪三班，回到家已經很疲憊了，還要寫報告，真的會很抗拒又沒動力。

我知道其實每家醫院都有請優秀的學長姐們分享個案報告撰寫的方式也很實用！而今天分享自己在寫個案報告的獨家私房秘技（是自己當初在寫報告時發現大家分享很多寫報告需注意什麼內容，但還是需要自己整理思緒方向修改多次，才摸索出自己報告的雛形）我想一一幫大家整理出架構，帶大家一步一步的完成屬於你的個案報吿，用白話又重點式的分享，希望藉此讓大家可以快速掌握撰寫重點，對個案報告逐一構圖，幫助正在寫報告的同仁們，一起擺脫萬年N2，為自己加薪吧！

（以下純屬不私藏的個人經驗分享，如果你有自己的撰寫方式很棒！如果還沒有頭緒可以參考本文）

步驟一、 選個案＋找主題

★秘技：找自己有興趣的主題。

有興趣的主題寫起來會比較沒這麼枯燥，如果第一次寫，不知從何下手，建議你可以多看一些寫類似主題的文獻，會比較有概念喔！

●提醒：主題要含關鍵字，盡量20字內

(就是一行字裡面要清楚看出你這篇個案報告要講的是什麼?主題可以盡量獨特一點，這麼多個案中為什麼選他呢?)

步驟二、找文獻＋篩選文獻

▲文獻查證審查評分10分

(檢查文獻查證的撰寫是否有組織條理?文獻的內容可信度?文獻查證的內容和個案問題與護理措施有相關?)

1. 中英文文獻都要有，最好5年內

2. 以文獻找文獻

3. 判斷這篇文獻就是你所需要的

（從摘要去看，摘要就是整篇文章的縮影，中間快速掃過，直接跳到結論，就知道他的研究成效是什麼了）

4. 大重點！你的「文獻查證」要和「護理問題」、「護理措施」呼應！

（簡單的說就是護理措施要有依據，不是傳統偏方，媽媽說可以～之類的）你怎麼運用文獻上的方式去幫助你的病人？成效如何？

★秘技：運用便簽及色筆。

在看各種文章的時候，你已經可以在腦袋中運轉你文獻查證的段落分內大概是什麼？如第一段講疾病類、第二段要講理論的、第三段要講護理照護的，你可以運用不同顏色筆及便簽標記，講疾病那頁貼紅色便簽，重點畫紅色；講理論用藍色便簽畫藍色…以此類推，這樣做的好處是，你很快就可以知道你要運用的段落出自文獻在哪裡，而且方便你在組織邏輯上統整。

如

★秘技：拿出紙打草稿，試寫出每一段涵蓋的內容。

整理出你的文獻段落後，開始細想每一段會提什麼？如第一段疾病類可能會寫到盛行率、症狀、治療，將這些主題寫下，你在打的時候很容易對照你寫下的主題，對照剛剛貼的顏色便簽，這樣一來非常有系統、有效率就可以完成文獻查證的部分。

如

（超級大重點！絕對不可以照抄！所有的文獻都是要經過熟讀，整合成你自己的東西，理解後再產出！）

步驟三、護理評估

▲護理評估審查評分15分

(檢查個案相關資料主客觀性、時效性?評估整體性及持續性?)

個案簡介的家族樹部分沒有一定要畫，簡單提一下個案背景及入院經過(含過去和現在病史)，不用太複雜，也不是貼自己打的入院護理紀錄，言簡意賅是重點。(評估的整體性、持續性)

評估Gordon 11項、五大層面或其他評估工具都可以。

★秘技:找出健康問題的偵探。

這是一個概念，想像你是一個偵探，你怎麼從這些評估中發現個案的問題？你怎麼去描述出他的問題？重點是要突顯他的健康問題，只要把握這個原則就對了！

★秘技:圈出個案主客觀資料，寫下護理問題。

再拿另一張紙，整理一下你從這些評估想要下的護理問題是什麼？個案的護理重點是？圈出重點問題，寫下護理問題，從你的護理評估中會發現有主(S)、客(O)觀資料。

（做這一步之後，等一下的護理問題確立和每個護理問題的主、客觀部分會超高效完成！）

如

●提醒:如果你的健康問題有包含到主要照顧者(如照顧者角色緊張、家庭因應能力失調)，你的評估也要交代到。

步驟四、問題確立＋措施＋評值

▲問題確立審查評分10分

(檢查主客觀資料的相關性?)

▲護理措施審查評分20分

(檢查有佐證文獻查證內容應用於個案?一致性?連貫性?措施具體性及可行性?)

▲結果評值審查評分10分

1.可以下兩個生理，一個心理/知能類的

（如內外科可以呼吸道清除功能失效、皮膚完整性受損，配一個焦慮；精神科可以潛在危險性暴力、知覺感受變異，搭配服藥不遵從。）

（一定要下到個案主要的健康問題，對他的健康問題影響程度最大的，放第一個護理計劃。）

●提醒:檢查是否下對護理問題？

例子①:

S1:我現在沒發燒，但我怕等等又發燒。

S2:我之前沒燒到39度過，我真的很擔心。

O焦慮 / X潛在危險性感染

例子②:

S1:我治療幻聽的藥都吃不夠，有幻聽就吃。

S2:我幻聽的藥吃好久了，越吃越沒效。

O知識缺失 /  X知覺感受變異

2.護理目標（短、中、長期），具體、客觀、可測性。

3.護理措施部分，要能參考文獻查證內容運用在個案身上，具「個別性」、「可行性」、「獨特性」、「具體」、「量化」有邏輯、有系統，不是把衛教單張的東西抄上去，要針對你的病人去設計，可針對人、事、時、地、物去發想。

●提醒:檢查是否把握住護理措施的審查重點？

例子:

鼓勵個案多喝水。（X不具體、量化、缺乏個別性。）

可以改為：教導個案每日需攝取2500- 3000cc/day水份，並製作「喝水紀錄表格」，在每次喝水後記錄每次的喝水量。

4.「文獻查證」、「問題確立」、「護理評估」三大部分要相互呼應，在撰寫時可以回頭去檢查一下有沒有一致性。

5.具體成效的評值，且有後續照顧計畫。

（評值內容含日期、目標完成度、個案具體行為）

★秘技:運用文獻內容加以發想出適合個案的護理措施。

觀念就是看了這麼多的文獻後，該怎麼運用文獻照顧個案呢？這裡我會看很多類似文獻的措施，發現很多運用的概念是一樣的，然後再從這些概念發想出適合我自己個案的措施

（記住！護理措施盡量具體詳細，不要寫得像衛教單張一樣籠統）

（創意！創意！個案報告唯一能發揮創意的地方啊….給它創出來！）

●提醒:措施要和護理問題及主客觀資料相關，護理問題的主客觀資料要和前面護理評估的內容一致。

(你的目標是要改善病人的問題，而你的措施是為了達成目標)

錯誤例子:

O1:臀部中央3*3*2 c m 3 三級壓瘡傷口，有黃白色分泌物。

措施:教導個案觀察痰液顏色、量、性質。

★秘技:瀏覽文獻便簽及護理評估打稿紙。

剛剛文獻部分的顏色便簽、寫護理評估打稿的紙拿出來核對，快速看一下護理評估中有沒有點出這個護理問題？護理措施有沒有文獻可以查證？

（反正就是要一貫，不可以天外飛來一筆，文獻、評估都沒有提的你措施突然冒出來。）

步驟五、討論與結論

▲審查評分15分

就是簡述你內文，實施那些護理措施之後有沒有成效？幫助到個案?有什麼限制和困難？提供具體建議。

（困難不要寫沒時間、沒錢。）

（勿重述前言內容。）

步驟六、前言

▲審查評分5分

掌握「重要性」、「動機」、「目的」基本分就拿到了!

可以稍微突顯個案獨特性。

步驟七、摘要

▲審查評分5分

(檢查是否涵蓋全文內容?)

●提醒：最後寫摘要，500字內，全文縮影。

★秘技:摘要重點範例。

1.為什麼選此個案  2.護理期間   3.評估方法   4.健康問題 

5.照顧措施   6.建議

如：本文為......個案，......護理期間......，運用(評估工具)......，確立其護理問題為......。筆者運用(什麼照顧方式)......期望藉此護理經驗(建議)......。

（記得寫3-5個關鍵字。）

步驟八、格式＋APA

▲參考資料審查評分5分

格式一定要檢查清楚，不然辛辛苦苦寫的都白血了…(APA第7版)

最後做整篇文章的檢查～就完成拉～～

●提醒：內文不能有機構名稱、相關人員名稱，選擇2年內個案。

●提醒：字型14號，表格內字型可12號，每行字數30 每頁行數20，內文(不含摘要)至多16頁

▲文字敘述審查評分5分

(檢查整篇文章的架構清晰?)

以上就是今天分享的撰寫護理個案報告方式及私房秘技，趁著2023年初在家裡隔離期間把之前分享過的主題做一個優化，更詳細的寫每個步驟要注意什麼跟舉一些容易失誤的例子，想想自己當初大夜班下班也都沒在睡覺，自己也是過來人呀～

祝大家個案報告一次就過唷！加油！！

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